Afin de faciliter au mieux leur retour à domicile, le Centre hospitalier de Valenciennes propose à ses patients les plus fragiles — c’est à dire les personnes qui présentent des problèmes médicaux intriqués à des difficultés d’ordre psychologique, social et familial — depuis le mois de décembre 2018, l’expertise d’une Coordinatrice de Parcours de Soins Complexes. Présentation de ce nouveau métier avec Véronique Féham.
Assistante sociale de formation initiale, puis gestionnaire de cas à la MAIA du Valenciennois, Véronique a été recrutée pour intervenir en appui des équipes soignantes du pôle URAMU et du pôle gériatrique : « En effet il arrive régulièrement que des patients qui sont en situation complexe restent hospitalisés plus longtemps que prévu alors que médicalement ils pourraient tout à fait sortir du service. On se rend compte que ces personnes restent à l’hôpital parce que nous ne disposons pas de tous les éléments pour les aider correctement, soit par le fait qu’il n’y a pas d’aidants qui permettent d’appréhender le retour, soit par le fait qu’il y a un gros problème de maintien à domicile ».
Deux qualités primordiales
« Une bonne connaissance du territoire et de la filière hospitalière ainsi qu’une perception exacte de la complexité » sont pour Véronique les qualités principales pour être une bonne coordinatrice de parcours de soins complexes. Son rôle est en priorité de faciliter le retour à domicile des patients et de préparer au mieux leur futur. Sa mission consiste ainsi à améliorer le lien entre l’hôpital et la ville, à accomplir les différentes démarches administratives qui représentent souvent des écueils pour ces personnes en situation complexe et les aidants qui ont souvent besoin d’être eux-mêmes soutenus. L’autre versant de son métier est quant à lui d’assurer un suivi à court terme après l’hospitalisation des patients en s’articulant avec les dispositifs qui interviennent à domicile.
Il n’y a pas de critère d’âge pour déterminer les patients qui sont accompagnés par Véronique, ainsi « en médecine polyvalente on retrouve des personnes ayant moins de 60 ans, alors qu’en unité de médecine aiguë gériatrique ce sont souvent des personnes ayant au-delà de 75 ans. Chez les personnes en situation de handicap de moins de 60 ans, on retrouve de réelles situations complexes. Malheureusement peu de dispositifs adaptés existent pour cette population, et les mesures d’aide concernent les personnes à partir de 60, voire 75 ans pour certaines » explique-t-elle.
C’est alors que la mission de coordinatrice de parcours de soins complexes prend toute son importance : elle est une béquille sur laquelle on peut s’appuyer pour simplifier le retour à la « vie normale » et le maintien à domicile — dans des conditions optimales— après une hospitalisation.
